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纳入上海“沪惠保”的这个肿瘤疗法，非既往症人群和既往症人群均按多少比例给付保险金！

2022-06-21 14:56:14来源：壹点网

日前，2022年上海“沪惠保”在“随申办市民云”APP正式开启上线投保。今年“沪惠保”保费为129元保一年，可获得医保范围外最高310万元的医疗保障。

2022年“沪惠保”版在2021年版的基础上，保障升级！将CAR-T治疗药品纳入保障。而纳入“沪惠保”的CAR-T治疗药品有两款，分别是阿基仑赛注射液（奕凯达）和瑞基奥仑赛注射液（倍诺达）。

但作为“网红”肿瘤疗法，CAR-T仍然笼罩着“神秘面纱”——

>> CAR-T真的能“一针灭癌”吗？

>> 哪些人群适用这种疗法？

>> 非既往症CAR-T治疗后，可以赔付多少？

>> CAR-T治疗的既往症人群，还可以参保“沪惠保”吗？

什么是CAR-T疗法？

CAR-T疗法，又叫“嵌合抗原体T细胞免疫疗法”，是一种治疗肿瘤的新型精准靶向疗法。它包括2个部分，CAR和T。

T细胞是我们体内免疫细胞中的“一员大将”，可以识别、杀伤并清除体内的异变细胞;CAR就相当于“GPS导航系统”，帮助T细胞精准定位癌细胞。

CAR-T治疗特定药品赔付有什么要求？

2022年“沪惠保”新增CAR-T治疗药品费用保障。

保险期间内，被保险人经指定专科医生的诊断和认定，符合CAR-T治疗条件，且在CAR-T治疗指定医院进行CAR-T治疗，在CAR-T治疗指定医院购买和使用《CAR-T治疗特定药品目录》中的符合适应病种和适应症限制的药品，保险公司对其发生的药品费用，非既往症人群和既往症人群均按100%给付保险金。

保险公司对被保险人给付CAR-T治疗药品费用保险金总额以50万元为限，一次或多次累计给付CAR-T治疗药品费用保险金金额达到50万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。

CAR-T治疗的指定医院有哪几家？

接受复星凯特生物科技有限公司阿基仑赛注射液/上海药明巨诺生物科技有限公司瑞基奥仑赛注射液使用培训和认证的上海市医疗机构，具体目录如下：

CAR-T治疗如何理赔？

参保人购买和使用符合保险责任范围内的CAR-T治疗药品费用后，可通过沪惠保官方理赔渠道，依次点击服务中心＞理赔申请＞CAR-T治疗药品费用，并根据提示上传影像理赔材料。

CAR-T治疗药品费用保险金申请材料

1. 被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

2. 购买CAR-T药品收费票据

3. 住院病历、出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

4. 病理诊断报告

5. 指定医院的指定专科医生开具药品处方

6. 免疫组化、基因检测报告

7. 受益人身份证、银行卡复印件

肿瘤病人理赔案例：

陆先生，75岁，患前列腺恶性肿瘤，于2021年8月30起共住院6次，进行氯化镭223治疗，通过“沪惠保”6次申请特定住院自费医疗报销，经审核符合住院自费费用24万元，按保单约定的既往症人群50%赔付比例和2万元免配额，共赔付11万元，理赔时效均在5个工作日内。

王女士，44岁，患乳腺癌恶性肿瘤，使用特药爱博新治疗，2021年7月起共购买药品9次，自费金额12.30万，于7月15日起通过“沪惠保”公众号、“随申办”APP共 9次申请特定高额药品事后报销，经审核符合药品适应症范围，按保单约定的既往症人群30%比例赔付，共赔付3.69万元，理赔时效均在5个工作日内。

李女士，32岁，患脑肿瘤，使用电场贴片进行治疗，2021年11月起通过“随申办”APP首次申请特定高额药品直付1次，申请特定高额药品事后报销3次，目前累计共购买4次药品，药品自费金额共53.20万元，经审核符合药品适应症范围，按保单约定的非既往症人群70%比例赔付，共赔付37.24万元，直付申请审核及事后报销理赔时效均在5个工作日内。

聂女士，30岁，患霍奇金淋巴瘤，使用特药安适利治疗，2021年7月起共购买药品4次，自费金额12.50万元，于8月12日起通过“沪惠保”公众号4次申请特定高额药品事后报销，经审核符合药品适应症范围，按保单约定的非既往症人群70%比例赔付，共赔付8.75万元，理赔时效均在5个工作日内。

（为保护客户信息，案例部分文字有调整。本文中的先生、女士均使用了化名）